МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УР

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра факультетской хирургии

Республиканский центр активной хирургической

иммунокоррекции

I-ая Республиканская клиническая больница

Применение внутрисосудистого введения

низко концентрированных растворов

перекиси водорода в клинической практике.

(Информационное письмо)

Ижевск 2002

УДК 616.74-002.3-085.31:546.215

ББК 54.5 П 764

Информационное письмо разработано и составлено сотрудниками кафедры факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии: зав. кафедрой факультетской хирургии профессором В.А.Ситниковым, профессором кафедры факультетской хирургии С.Н.Стяжкиной, аспирантом кафедры факультетской хирургии Р.Х.Муллахметовым. В подготовке материала для информационного письма использованы литературные данные (отечественные и зарубежные источники) по применению внутрисосудистого введения низко концентрированных растворов перекиси водорода и клинический опыт применения этого метода, накопленный на базе РЦАХИ и отделений I РКБ.

Информационное письмо предназначено для практических врачей различных специальностей. Может быть использовано в процессе обучения студентов старших курсов медицинских ВУЗов, клинических интернов, ординаторов, аспирантов и курсантов факультета последипломной подготовки врачей.

Рецензенты: зав. кафедрой общей хирургии ИГМА, д.м.н. доцент В.П.Пушкарев, зав курсом и руководитель центра сердечно-сосудистой хирургии ИГМА и РККД доцент А.А.Киршин.

Информационное письмо утверждено к изданию Ученым советом педиатрического факультета ИГМА от 18.09.2002г.

Изд-во «Экспертиза», 2002

Введение

Перекись водорода (Н2О2) относится к ряду веществ, которые называются собирательным термином активные метаболиты кислорода (АМК) и является сильным окислителем (Клюбин И.В., 1996). Ее издавна применяли в качестве дезинфицирующего и дезодорирующего средства для промываний и полосканий при стоматите, ангине, гинекологических заболеваниях, для лечения гнойных ран, газовой гангрены (Опокин А.А., 1931; Мельников А.В. и др., 1945) и даже для лечения пневмонии (Oliver T.H., Murphy D.V., 1920). В последние годы более глубокое изучение свойств перекиси водорода позволило обосновать ее внутрисосудистое введение в виде низко концентрированных растворов. Доказана эффективность применения данного метода в лечении онкологических заболеваний (Бондарь Г.В. и соавт., 1986; Макаркин Н.А., 1990; Adams D.O. et al., 1981; Ward J.F. et all., 1987), облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (Арсеньева И.В., 1987; Арлимов Д.А., 1990), лучевой болезни, в лечении вялотекущих ран и хронических язв кожных покровов (Гуревич А.А. и соавт., 1966; Bradly B.E. et all., 1965).

Механизмы действия низко концентрированных растворов перекиси водорода при внутрисосудистом введении

Эндогенная перекись водорода вырабатывается в организме человека за счет активации локализованной в плазматической мембране НАДФН (никотинамидаденин-динуклеотидфосфат) оксидазы, что позволяет обеспечить неспецифическую защиту организма от инфекции. Экзогенно введенная перекись водорода подвергается воздействию фермента каталазы, которая расщепляет ее на атомарный (активный) кислород и воду. В связи с этим возникает насыщение крови и соответственно тканей кислородом – оксигенирующий эффект (Rogers L.S. et all., 1965). Т.к. в основе любого болевого синдрома центральным звеном патогенеза является местная ишемия тканей, то введение перекиси водорода обладает выраженным обезболивающим эффектом (Farr J., 1991; 1996). Перекись водорода, как и гипохлорит натрия, являясь источником атомарного кислорода, обладает дезинтоксикационным эффектом, моделируя функцию монооксигеназ печени. (Farr J., 1991; 1996). Путем окисления из организма выводятся азотистые шлаки (мочевина, креатинин, аммиак) и другие метаболические токсические вещества, которые образуются при ишемии, отравлениях, деструктивно-гнойных процессах, ожоговой болезни, печеночно-почечной недостаточности. Перекись водорода обладает самостоятельным бактерицидным действием в отношении практически всех видов патогенной микрофлоры – простейшие, вирусы, грибки, бактерии (Bredly B.E. et all., 1964; Finney J.W. et all., 1996).

Под действием перекиси водорода определенная часть Т- и В-лимфоцитов погибает. Однако уже через 24 часа количество клеток иммунной системы возрастает на 20-35% за счет повышенного образования новых клеток, в результате чего происходит активная иммунная стимуляция (Finney J.W. et all., 1967; Farr J., 1996).

Воздействие перекиси водорода на обмен веществ и физиологические процессы

Введение в организм перекиси водорода способно вызывать разнообразные физиологические реакции, описанные в специальной литературе. Ниже дается приблизительная классификация этих реакций.

I. Воздействие на дыхательную систему

1.​ Насыщение кислородом тканей легких. Увеличение давления альвеолярного воздуха до 1,2 атмосферы отмечается как после внутривенного, так и внутриартериального введения перекиси водорода в организм (Fuson F.L., Hylstra J.A., Hochstein P. еt all., 1967).

2.​ Отхождение мокроты. Пузырьки кислорода, выделившиеся из введенной в венозный ток крови перекиси водорода, поднимаясь вверх по дыхательным путям, вызывают отхождение мокроты при легочных заболеваниях (Donsbah C.B., 2000).

II. Воздействие на обмен веществ

1.​ Перекись водорода регулирует ряд гормональных процессов (Donsbah C.B., 2000):

а) кодирование тиреоглобулина,

б) образование тиронина,

в) образование прогестерона,

г) подавление синтеза биологически активных аминов (дофамина, норадреналина и серотонина),

д) синтез простагландинов,

е) обмен дофамина,

ж) регуляция транспорта кальция в клетки головного мозга,

з) усиление метаболических эффектов инсулина.

2.​ Стимуляция ферментов окислительной системы. Перекись водорода прямо и косвенно оказывает стимулирущее воздействие на активность ферментов, участвующих в окислительных процессах (Клюбин И.В., 1996):

а) усиливает окисление восстановленной формы глутатиона, что способствует образованию АТФ,

б) активирует пентозный цикл,

в) влияет на активность Na- и К-зависимых аденозинтрифосфатаз,

г) регулирует мембранную проницаемость клеток и митохондрий,

д) регулирует процессы теплообразования.

III. Воздействие на сосудистую систему

(Арсеньева И.В., 1987; Арлимов Д.А., 1990;

Finney J.W. et all., 1966)

1.​ Расширение периферических сосудов.

2.​ Расширение коронарных сосудов.

3.​ Расширение грудной аорты.

4.​ Расширение сосудов головного мозга.

5.​ Расширение легочной артерии.

IV. Воздействие на имунную систему

(Finney J.W. et all., 1967; Donsbah C.B., 2000)

1.​ Непосредственно после лечебной процедуры число гранулоцитов в крови снижается, через 24 часа – становится нормальным.

2.​ После первого введения перекиси водорода гранулоциты вырабатывают к ней устойчивость.

3.​ Изменяется пропорционально соотношение иммунных клеток Т-8 и Т-4 в пользу последних.

4.​ Стимуляция образования моноцитов.

5.​ Стимуляция образования клеток-хелперов.

6.​ Стимуляция образования гамма-интерферона.

7.​ Снижение активности В-лимфоцитов.

Способы и методы применения

перекиси водорода

Местное применение.

Местно перекись водорода используется в качестве 3% раствора с антисептической, дезодорирующей и гемостатической целью. Применяется в виде повязок, орошений, для полоскания полости рта, промывания гнойных полостей, влагалища, для остановки капиллярных (паренхиматозных) кровотечений. Для промывания брюшной полости при перитоните используется раствор перекиси водорода в концентрации 0,2-0,24%. 3% раствор перекиси водорода применяется с антисептической целью для замачивания и промывания медицинского инструментария и оборудования.

Методика внутрисосудистого применения

слабо концентрированных растворов

перекиси водорода

Клиника факультетской хирургии и РЦАХИ I РКБ располагают опытом клинического применения внутрисосудистого введения слабо концентрированных растворов перекиси водорода при лечении больных с различными деструктивно-гнойными процессами, сепсисом, анаэробной инфекцией, артериальной и венозной патологией нижних конечностей, диабетической ангиопатией и синдромом диабетической стопы, механической желтухой и другими заболеваниями, осложненными интоксикацией, вторичной иммунологической недостаточностью, в лечении которых предшествующая традиционная терапия не имела успеха. Мы убедились в высоком дезинтоксикационном, антисептическом, противоишемическом, аналгезирующем и иммунокорегирующем действии этого метода в комплексном лечении больных с указанной патологией.

Используется внутриартериальное и внутривенное введение низко концентрированных растворов перекиси водорода.

Внутриартериальное введение перекиси водорода эффективнее внутривенного и применяется в концентрации 0,12-0,15% раствора. Для получения растворов данной концентрации используется 3% перекись водорода 8,0 мл которой разводят в 200,0 мл физиологического раствора (0,12%). При разведении 9,0 мл 3% раствора перекиси водорода в 200,0 мл физиологического раствора получаем 0,15% раствор. Максимально допустимая скорость введения не должна превышать 14,0-15,0 мл/мин, т.к. при более быстром введении происходит образование пузырьков кислорода внутри сосудистого русла. Одномоментно медленно в артерию можно вводить до 200,0 мл данного раствора. При условии длительной катетеризации артерий можно вводить от 400,0 до 800,,0 мл 0,12% раствора перекиси водорода в течение суток (при помощи инфузамата).

Внутривенное введение перекиси водорода осуществляется в концентрации 0,1% раствора, как в периферические, так и в центральные вены. Для получения 0,1% раствора необходимо в 200,0 мл физиологического раствора развести 7,0 мл 3% раствора перекиси водорода. Скорость введения 50-60 капель в минуту. При появлении боли в месте введения или по ходу вены следует уменьшить скорость введения до 30 капель в минуту.

Необходимо заметить, что при внутрисосудистом введении растворов перекиси водорода нельзя смешивать или вводить одновременно с ними другие лекарственные препараты, т.к. происходит их окисление и нейтрализуется их лечебный эффект.

Показания и противопоказания к внутрисосудистому введению низко концентрированных растворов перекиси водорода

Показания:

1. Гипоксия различных органов и тканей, а также организма в целом (наличие воспалительного очага, отравление угарным газом, постгеморрагическая анемия).

2. Эндогенная и экзогенная интоксикация II-III степени (сепсис, холемическая интоксикация при желтухе, алкогольная интоксикация).

3. Устойчивость микрофлоры к антибактериальной терапии.

4. Иммунодепрессивные состояния.

Абсолютные противопоказания к внутриартериальной инфузии

1.​ Афибриногенемия.

2.​ ДВС-синдром.

3.​ Капиляротоксикоз, тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия.

4.​ Гемолитические анемии.

Относительные противопоказания к внутриартериальной инфузии

1.Наличие воспалительного очага в области артерии (наличие гнойной раны в паховой области является относительным противопоказанием для введения в бедренную артерию любых лекарств, т.к. при наличии условий, возможно катетеризировать, например, наружную подвздошную артерию со стороны поражения из противоположной бедренной артерии или через локтевую артерию).

2. Индивидуальные пороки развития (при гигантизме одной из нижних конечностей мы наблюдали очень глубокое расположение бедренной артерии).

Противопоказаний для внутривенного введения низко концентрированных растворов перекиси водорода мы не наблюдали

Возможные реакции и осложнения и их профилактика

При быстром внутриартериальном введении низко концентрированных растворов перекиси водорода возможно образование пузырьков газа в кровеносном русле, в результате чего происходит эмболизация мелких артерий и сосудов микроциркуляторного русла. Данное осложнение клинически проявляется чувством парестезии, бледностью области кожных покровов, кровоснабжаемых артерией, в которую вводилась перекись водорода и появлением боли, которая связана с резко возникшей гипоксией.

Профилактика данного осложнения заключается в соблюдении вводимых концентраций перекиси водорода и скорости введения. Если подобные осложнения возникли, то они купируются прекращением введения растворов перекиси водорода и проходят через 5-7 минут.

При попадании низко концентрированных растворов перекиси водорода подкожно осложнений не возникает, кроме чувства покалывания в месте инъекции.

Клинические рекомендации к применению низко концетрированных растворов перекиси водорода в хирургической практике

1. При распространенных гнойных процессах дистальных отделов нижних конечностей в бедренную артерию вводится от 60,0 мл до 200,0 мл 0,12-0,15% растворов перекиси водорода. Количество сеансов зависит от течения раневого процесса в ране и может достигать до 15-18 раз. Процедуры выполняются каждый день или через день.

2. При облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей концентрацию раствора перекиси водорода для внутриартериального введения следует делать не более 0,12%, а иногда и 0,1% и скорость введения не более 10,0 мл в минуту, т.к. ввиду сужения просвета сосудов у данной категории больных может происходить эмболизация.

3. При гнойных процессах на нижних конечностях у больных сахарным диабетом для достижения лечебного эффекта необходимо вводить 0,15% раствор перекиси водорода в количестве 200,0 мл в течение 10-15 дней.

4. При локализации гнойных процессов выше коленного сустава нужно ограничиться внутривенным введением 0,1% раствора перекиси водорода в объеме 200,0-400,0 мл. Количество сеансов до 10-15 раз.

5. Положительное влияние оказывает внутрисосудистое введение перекиси водорода у больных сахарным диабетом, особенно при диабетической ангиопатии, диабетической стопе.

6. Хороший эффект достигается при применении в комплексном лечении неспецифического язвенного колита внутривенного введения перекиси водорода.

7. Достигается выраженный обезболивающий эффект от внутривенного введения перекиси водорода при лечении острого панкреатита.

8. Внутривенное применение перекиси водорода позволяет добиться хороших результатов также при лечении различных интоксикаций, септических состояний и т.д.

9. При алкогольной интоксикации внутривенно перекись водорода следует назначать осторожно, т.к. может состояние больного ухудшиться из-за образования большого количества ацетальдегидов.

Сроки годности приготовленных растворов перекиси водорода

Свежеприготовленный раствор 3% перекиси водорода может храниться в прохладном темном месте до 10 суток.

Растворы низких концентраций перекиси водорода готовятся непосредственно перед введением и сохраняют свои свойства также до 10 суток, если не находятся в ярко освещенном месте.

Заключение

При строгом соблюдении рекомендуемой методики и технике внутрисосудистого применения слабо концентрированных растворов перекиси водорода этот метод безопасен, доступен и эффективен в клинической практике, расширяя клинические возможности комплексного лечения различных заболеваний.

Применение внутрисосудистого введения низко концентрированных растворов перекиси водорода в клинической пратике